Vero 99° centile della troponina cardiaca ad alta sensibilità per i pazienti ospedalieri: studio di coorte prospettico e osservazionale

ObbiettivoDeterminare la distribuzione, e in particolare il vero 99° centile, della troponina cardiaca I ad alta sensibilità (hs-cTnI) per un'intera popolazione ospedaliera applicando il test hs-cTnI attualmente utilizzato di routine in un grande ospedale universitario.

ProgettoStudio di coorte prospettico e osservazionale.

CollocamentoUniversity Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, Regno Unito, tra il 29 giugno 2017 e il 24 agosto 2017.

Partecipanti 20.000 pazienti ricoverati e ambulatoriali consecutivi sottoposti ad esami del sangue per qualsiasi motivo clinico. Le concentrazioni di Hs-cTnI sono state misurate in tutti i partecipanti allo studio e nidificate per l'analisi, tranne quando il medico supervisore aveva richiesto hs-cTnI per ragioni cliniche.

Principali misure di esitoDistribuzione delle concentrazioni di hs-cTnI di tutti i partecipanti allo studio e in particolare del 99° centile.

Risultati Il 99° centile di hs-cTnI per l'intera popolazione era di 296 ng/L rispetto al livello indicato dal produttore di 40 ng/L (attualmente utilizzato clinicamente come limite superiore della norma; ULN). Le concentrazioni di Hs-cTnI erano superiori a 40 ng/L in uno su 20 (5,4%, n=1080) della popolazione totale. Dopo aver escluso i partecipanti con diagnosi di infarto miocardico acuto (n=122) e quelli in cui era stato richiesto hs-cTnI per ragioni cliniche (n=1707), il 99° centile era di 189 ng/L per il resto (n=18.171). Il 99° centile era 563 ng/L per i pazienti ricoverati (n=4.759) e 65 ng/L per i pazienti ambulatoriali (n=9.280). I pazienti provenienti dal pronto soccorso (n=3.706) avevano un 99° centile di 215 ng/L, con il 6,07% (n=225) superiore all'ULN raccomandato. Il 39,02% (n=48) di tutti i pazienti provenienti dalle unità di terapia intensiva (n=123) e il 14,16% (n=67) di tutti i pazienti ricoverati in ambito medico avevano una concentrazione di hs-cTnI superiore all'ULN raccomandato.

Conclusioni Dei 20.000 pazienti consecutivi sottoposti ad un esame del sangue per qualsiasi motivo clinico presso il nostro ospedale, uno su 20 aveva un hs-cTnI superiore all'ULN raccomandato. Questi dati evidenziano la necessità che il personale clinico interpreti attentamente le concentrazioni di hs-cTnI, in particolare quando si applica l’ULN raccomandato per diagnosticare l’infarto miocardico acuto, al fine di evitare diagnosi errate in assenza di una presentazione clinica appropriata.

Registrazione di provaClinicaltrials.gov NCT03047785.

L'uso di dosaggi della troponina sempre più sensibili per escludere o diagnosticare l'infarto miocardico acuto è diventato universale. Una diagnosi di infarto miocardico acuto è definita, nel contesto di una presentazione clinica appropriata, da un aumento o diminuzione della concentrazione di troponina cardiaca, ora il biomarcatore gold standard,12 con almeno un valore superiore al 99° centile derivato da una popolazione di riferimento di individui sani.345

Nella maggior parte dei casi, il dosaggio della troponina viene richiesto dal personale clinico in prima linea per determinare se un paziente sta avendo un infarto miocardico di tipo 1 causato dalla rottura o dall'erosione della placca coronarica. Prove robuste hanno mostrato un beneficio sintomatico e prognostico derivante dall’applicazione di strategie terapeutiche farmacologiche e interventistiche precoci in questi pazienti. Tuttavia, in particolare con l’avvento di test più recenti, questa strategia presenta due potenziali sfide.

In primo luogo, le concentrazioni elevate di troponina cardiaca, in particolare nei pazienti che non presentano una storia tipica di dolore cardiaco, sono spesso causate da danno miocardico o infarto miocardico di tipo 2.67 Queste condizioni, che sono secondarie all'ischemia causata da un aumento della domanda di ossigeno o da una diminuzione dell'apporto, piuttosto rispetto all'erosione della placca,8910 non sono ben riconoscibili quando viene richiesto il test della troponina o se ne interpreta il risultato. La diagnosi corretta è importante perché la maggior parte dei pazienti con infarto miocardico di tipo 2 non ha dimostrato di trarre beneficio dalla stessa farmacoterapia aggressiva e dalle stesse indagini e trattamenti invasivi offerti come standard nei pazienti con infarto miocardico di tipo 1.11 Alcune eccezioni includono dissezione coronarica spontanea, embolia e spasmo coronarico.1012 Un'interpretazione errata può portare a una gestione inappropriata, inclusa la terapia antipiastrinica prolungata e l'angiografia coronarica invasiva, con o senza rivascolarizzazione.