L'attuale approccio al test della troponina è un fallimento per la diagnosi di infarto miocardico negli anziani

di Nicole Lou, Senior Staff Writer, MedPage Today 16 settembre 2022

Basarsi sul limite di riferimento superiore del 99° percentile specifico per sesso della troponina cardiaca può suggerire erroneamente un infarto miocardico (IM) negli anziani con sospetto attacco cardiaco, sebbene nessun approccio diagnostico sia emerso come alternativa migliore, ha rilevato un'analisi di High-STEACS.

Le soglie raccomandate dalle linee guida per l’aumento della troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTnI), che indica danno miocardico e potenziale infarto, hanno raggiunto una sensibilità simile intorno all’80% nelle persone di tutte le fasce di età. Tuttavia, la specificità dell’IM diminuiva con l’aumentare dell’età: 98,3% nelle persone sotto i 50 anni, 95,5% in quelle di età compresa tra 50 e 74 anni e 82,6% in quelle di età pari o superiore a 75 anni.

Per quel gruppo più anziano, le soglie del 99° percentile aggiustate per età hanno migliorato la specificità al 91,3% al costo di una grave perdita di sensibilità (dall'81,6% al 55,9%) per un valore predittivo positivo complessivo (PPV) del 59,3%, ha riferito Atul Anand , MD, PhD, del Centro BHF per le scienze cardiovascolari presso l'Università di Edimburgo, Scozia, e colleghi. Il loro manoscritto è stato pubblicato su Circulation.

In breve, "non supportiamo l'adozione di soglie adeguate all'età per la diagnosi di infarto miocardico", hanno scritto i ricercatori.

Anche altre analisi alternative hs-cTnI provate per persone di età superiore a 75 anni – applicando una soglia di regola universale di 64 ng/L e tenendo conto delle comorbilità cardiovascolari della persona – non sono riuscite a portare la diagnosi di IM a un equilibrio di sensibilità accettabile. e specificità simile a quella osservata nei pazienti più giovani.

"[N]o approccio ha raggiunto la parità nella diagnosi tra pazienti più anziani e più giovani con specificità e riduzione del PPV con l'avanzare dell'età indipendentemente dalla soglia adottata, e le alternative all'approccio raccomandato dalle linee guida hanno portato ad una marcata riduzione della sensibilità nelle persone anziane," Anand e colleghi hanno riferito.

Tuttavia, hanno ritenuto che i test seriali della troponina possano essere un approccio utile, dati i miglioramenti nelle prestazioni diagnostiche quando si incorpora un cambiamento assoluto nella concentrazione di troponina. Ciò potrebbe essere pratico anche per la facilità di ripetere il test entro 1 ora e per le caratteristiche cliniche facilmente identificabili delle persone che necessitano effettivamente di una rivascolarizzazione immediata per infarto miocardico, hanno affermato.

Gli autori dello studio hanno notato che il 99° percentile della troponina era stato derivato da una coorte di individui sani e potrebbe essere meno utile per diagnosticare l'infarto miocardico nelle persone anziane; Concentrazioni di troponina superiori a questa soglia erano comuni nelle persone anziane, colpendo quasi la metà delle persone di età superiore ai 90 anni.

Hanno suggerito che la sfida diagnostica può solo aumentare con l’invecchiamento della popolazione ed è aggravata dalla maggiore frequenza di sintomi atipici e di risultati ECG non diagnostici dei pazienti anziani con IM.

"Sono necessari approcci diagnostici individualizzati e test seriali per determinare il cambiamento assoluto nella concentrazione di troponina piuttosto che l'aggiustamento delle soglie binarie per evitare di svantaggiare i pazienti più anziani", hanno esortato.

Il risultato principale dello studio High-STEACS è stato che i pazienti che presentavano sospetta sindrome coronarica acuta, e poi esclusi sulla base di diversi test della troponina, alla fine non hanno avuto risultati diversi in base agli esiti cardiovascolari entro un anno.

Nel 2018, quando furono riportati questi risultati, i ricercatori avevano già suggerito che la soglia diagnostica per l’IM che fosse hs-cTnI superiore al 99° percentile potrebbe non essere appropriata.

Lo studio multicentrico è stato condotto in 10 ospedali in Scozia. Per questa analisi secondaria, Anand e colleghi hanno incluso 46.435 adulti consecutivi sottoposti a test della troponina cardiaca ed hanno escluso quelli con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST.

Anand e colleghi hanno riconosciuto che i limiti dello studio includono la popolazione prevalentemente bianca e che i risultati non sono applicabili alla troponina cardiaca T o a un test diverso.